安全事件分析｜某电厂机组非停

02

原因分析

(1)

MFT动作首出为“炉膛负压高”，工作负责人在退炉膛负压高保护时误将当前值强制为1，导致炉膛压力高信号动作，MFT动作，这是机组跳闸的直接原因。

(2)

没有严格执行保护投退制度，在监护人员未到场的情况下，工作负责人即开展退保护操作。有章不循、违章作业是造成本次事件的间接原因。

03

暴露问题

1

集团公司在部署岁末年初安全生产工作中强调热工专业的“杜绝非停”的重要性，多次要求加强热工“防三误”管理，并专门开展了《火电机组热工专业管理提升攻坚》专项活动，省公司下发了“关于进一步加强热工专业保护及自动逻辑投退管理的通知”，制定了“杜绝非停”的专项措施，该厂对上级单位提出的热工反事故管理要求及措施落实不到位。

2

反违章管理不到位。没有牢固树立“违章就是事故”的理念，公司虽然将“无人监护投退保护”作为热工专业十条高压线之一，但执行时仍存在偏差。

3

公司各级管理人员日常全过程跟踪和动态检查执行不到位。对有章不循、违反规章制度的情况没有采取严肃有效措施及时杜绝，未能堵塞安全漏洞。

4

“三讲一落实”执行不到位。虽然班组在班前会“三讲一落实”中明确要求落实监护制度，但执行过程中仍没有得到有效落实，出现了单人投退保护的情况。

5

工作负责人未严格执行热工保护投退制度，在监护人没有到位的情况下开展保护投退工作。暴露出工作负责人安全风险意识淡薄，制度落实不到位。

6

工作负责人未按照携带的标准作业卡执行操作，造成误整定，致使保护动作。

04

防范措施

1

开展全员大反思活动。重点从各级领导及管理人员履职履责、现场安全风险管控、规章制度落实方面开展专项的反思活动。重点解决制度落实不到位、责任落实不到位的问题。

2

以“三铁”的要求，按照“无后果追责、有后果从重”的要求，加大反违章的管理和考核力度，让违章的高压线真正“带上电”，使每个作业人员真正敬畏规章和制度，严格遵守规章和制度。

3

重新组织学习集团及省公司的机组非停事件汇编，学习反违章、两票三制、防“三误”实施细则、保护投退等管理制度，提高人员安全意识，消除人员的不安全行为。

4

进一步完善日计划的管理，做到事前管控，落实管理人员全过程跟踪的要求，及时发现执行中的各类问题，立即纠偏，堵塞漏洞，使作业的每个环节能落实到每个具体的责任人，充分发挥监护人的作用，做到风险可控再控。

5

强化安全风险意识，利用“三讲一落实”活动、周安全培训活动等让作业人员树立有作业就有风险理念，必须做到风险辨识到位、措施分析到位、现场落实到位，否则不能参加作业。

6

按照公司《热工保护投退考核实施细则》，加强保护投退工作的动态管控，对没有按照标准作业卡执行的，监护人要立即制止并严格考核。

7

完善热工保护投退制度。值长审核一类保护保投退前，需确认热工专业操作人和监护人(班长、副班长或技术员及以上岗位人员)同时在场，并持有审核完毕的标准作业卡，方可办理保护投退申请。

8

调研其他兄弟电厂热工专业“防三误”管理措施和技术措施，取长补短，汲取经验，杜绝发生人员“三误”事件。